Topik               : “Koordinasi Manfaat”

Narasumber  : Ibu Ni Made Dwi Diantari (Kepala Unit Managemen Pelayanan Kesehatan

                            Rujukan BPJS Kesehatan Cabang Denpasar)

Penyiar            : Beny Cahayadi

Yang dimaksud dengan koordinasi manfaat atau Coordination of Benefit (COB) adalah suatu mekanisme yang dapat membuat seseorang dapat menerima manfaat dari dua atau lebih asuransi. Dalam konteks program JKN, COB diberlakukan apabila peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Peserta COB adalah peserta BPJS Kesehatan yang juga merupakan pemegang polis atau tertanggung dari asuransi kesehatan tambahan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Adanya koodinasi manfaat atao COB BPJS Kesehatan ini untuk memberikan manfaat yang komprehensif, promotif preventif, kuratif dan sampai rehabilitative.  Manfaat yang diberikan bersifat manfaat medis mendasar yang dibutuhkan seorang pasien. Pelayanan kesehatan di luar manfaat dasar yang diinginkan oleh pasien, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan. Untuk keinginan inilah, COB dibutuhkan.

Manfaat yang tidak dijamin oleh BPJS kesehatan di antaranya :

a)      Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai prosedur yang berlaku

b)      Pelayanan kesehatan yang dilakukan di faskes yang tidak bekerja sama, kecuali kondisi gawat darurat

c)       Kecelakaan lalu lintas yang dijamin oleh badan penyelenggara lainnya

d)      KK –PAK yan dijamin oleh badan penyelenggara lain

e)      Pelayanan kesehatan yang bersifat kosmetik

f)       Pelayanan kesehatan yang belum terbukti secara klinis manfaat medisnya

g)      Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri

h)      Gangguan kesehatan akibat penyalahgunaan obat dan alcohol

i)        Gangguan kesehatan akibat kegiatan/hobi yang membahayakan

j)        dll

Manfaat yang didapat dari pesert COB adalah maksimal 100% dari biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan untuk kasus penyakitnya, sesuai dengan polis yang diperjanjikan. Peserta BPJS Kesehatan dapat membeli polis asurasi untuk manfaat yang tidak dijamin oleh program JKN, atau untuk mengcover pelayanan keseatan saat mereka dirawat inap naik kelas.

Dalam pelaksanaanya BPJS Kesehatan melakukan koordinasi manfaat dengan berbagai pihak asuransi diantaranya dilakukan dengan :

a)      Jasa Raharja, Jasa Raharja sebagai penjamin utama dan pembayar pertama pada kasus kecelakaan lalulintas,  setelah batas atas santunan habis, maka BPJS Kesehatan dapat menjadi penjamin kedua

b)      50 Asuransi kesehatan tambahan yang telah bekerja sama

mekanisme penggunaan COB bagi peserta JKN bisa melalui, di FKTP, peserta BPJS Kesehatan telah dijamin secara pra upaya (kapitasi) di faskes terdaftarnya di tingkat lanjutan, peserta JKN dapat menggunakan mekanisme COB saat dirawat inap naik kelas. Peserta menyerahkan kartu JKN dan kartu asuransi tambahan saat registrasi. Maka selisih biaya akibat naik kelas perawatan akan ditanggung oleh asuransi tambahan tersebut, sesuai dengan polis yang telah diperjanjikan.

Namun yang harus diperhatikan adalah setiap orang yang baru melakukan pendaftaran sebagai peserta BPJS Kesehatan, pelayanan dan manfaat yang diterima kartu itu tidak secara langsung dirasakan oleh peserta atau pasien dari BPJS, tapi harus menunggu kurang lebih 14 hari dari hari atau tanggal pendaftaran awal, karena prosedur dan mekanisme di kantor BPJS yang harus dilalui. Kartu yang diterima nantinya disebut dengan KIS atau Kartu Indonesia Sehat, sebagai tanda kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang komprehensif pada fasilitas kesehatan melalui mekanisme sistem rujukan berjenjang dan atas indikasi medis. KIS diterbitkan oleh BPJS Kesehatan untuk seluruh peserta jaminan kesehatan termasuk penerima bantuan iuran (PBI).

Kepesertaan KIS di kelompokan menjadi 2, yaitu ;

1.      Kelompok masyarakat yang wajib mendaftar dan membayar iuran, baik membayar sendiri, ataupun berkontribusi bersama pemberi kerjanya,

2.      Kelompok masyarakat miskin dan tidak mampu yang didaftarkan oleh pemerintah dan iurannya dibayari oleh pemerintah

Kartu lainnya yang berlaku selama ini Kartu Eks Askes, Eks Jamkesmas, KJS, Kartu JKN BPJS Kesehatan, masih tetap berlaku sesuai ketentuan sepanjang belum diganti dengan Kartu Indonesia Sehat (KIS). (bc)